Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch SEPA-Lastschriften |
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Gläubiger ID: DE92ZZZ00000950465 | ||||||||||
Name des Zahlungsempfängers: | Sterbekasse Elben | |||||||||
1. | Name und Anschrift des | |||||||||
Mitglied: | ||||||||||
Geb.-Datum: | ||||||||||
2. | Name des Partners: | |||||||||
Geb.-Datum | ||||||||||
3. | Kinder: | 1 | 2 | 3 | 4 | |||||
Geb.-Datum | 1 | 2 | 3 | 4 | ||||||
Hiermit ermächtige/n ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden | ||||||||||
Zahlungen wegen | Beitrag zur Abwicklung eines Sterbefalles | |||||||||
bei Fälligkeit zulasten meines/unseres Kontos mit der | ||||||||||
Nr. / IBAN | Bankleitzahl / BIC | |||||||||
Genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts | ||||||||||
mittels Lastschrift einzuziehen. | ||||||||||
Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Notgemeinschaft Elben-Scheiderwald | ||||||||||
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. | ||||||||||
Wenn mein/unser Konto die erforderlich Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden | ||||||||||
Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. | ||||||||||
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Balastungsdatum, die | ||||||||||
Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten | ||||||||||
Bedingungen. | ||||||||||
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. | ||||||||||
Ort/Datum | Unterschrift des Kontoinhabers | |||||||||
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nur vom Verwalter der Sterbekasse Elben/Scheiderwald auszufüllen | ||||||||||
1. Mitglied | ||||||||||
Beitritt am: | ||||||||||
Leistungshöhe nach § 9 der Leitsätze der Notgemeinschaft Elben/Scheiderwald | ||||||||||
Anteil an %: | ||||||||||
2. Mitglied | ||||||||||
Beitritt am: | ||||||||||
Leistungshöhe nach § 9 der Leitsätze der Notgemeinschaft Elben/Scheiderwald | ||||||||||
Anteil an %: |