Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch SEPA-Lastschriften
Gläubiger ID: DE92ZZZ00000950465
Name des Zahlungsempfängers:   Sterbekasse Elben      
                     
1.   Name und Anschrift des                
    Mitglied:                
                     
    Geb.-Datum:                
                     
2.   Name des Partners:                
                     
                     
    Geb.-Datum                
                     
3.   Kinder:   1   2   3   4
    Geb.-Datum   1   2   3   4
                     
Hiermit ermächtige/n ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden    
Zahlungen wegen Beitrag zur Abwicklung eines Sterbefalles    
         
bei Fälligkeit zulasten meines/unseres Kontos mit der          
Nr. / IBAN       Bankleitzahl / BIC      
                     
Genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstituts            
                     
                     
mittels Lastschrift einzuziehen.                
Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Notgemeinschaft Elben-Scheiderwald
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.            
Wenn mein/unser Konto die erforderlich Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden
Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.            
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Balastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.                
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.      
                     
Ort/Datum       Unterschrift des Kontoinhabers
                     
                     
                     
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nur vom Verwalter der Sterbekasse Elben/Scheiderwald auszufüllen    
                     
1. Mitglied                
    Beitritt am:                
    Leistungshöhe nach § 9 der Leitsätze der Notgemeinschaft Elben/Scheiderwald    
    Anteil an %:                
                     
2. Mitglied                
    Beitritt am:                
    Leistungshöhe nach § 9 der Leitsätze der Notgemeinschaft Elben/Scheiderwald    
    Anteil an %: